Ανεπάρκεια Τραχήλου

Τί είναι η ανεπάρκεια τραχήλου;

Ο τράχηλος είναι ένας ινοελαστικός δακτύλιος και αποτελεί το κατώτερο τμήμα της μήτρας. Διαθέτει 2 στόμια, το έξω τραχηλικό στόμιο που προβάλει προς τον κόλπο και το έσω τραχηλικό στόμιο που προβάλει προς την μήτρα. Πριν την εγκυμοσύνη ο τράχηλος φυσιολογικά έχει ένα δεδομένο μήκος, είναι σκληρός και ερμητικά κλειστός. Κατά την εξέλιξή της εγκυμοσύνης, ο τράχηλος λεπταίνει, μαλακώνει και διαστέλλεται τότε έχουμε ανεπάρκεια τραχήλου.

Ανεπάρκεια τραχήλου εμφανίζεται όταν παθητικά (χωρίς συσπάσεις) και ανώδυνα, ο τράχηλος διαστέλλεται (ιδιαίτερα το έσω τραχηλικό στόμιο) και λεπταίνει νωρίτερα από το φυσιολογικό. Λόγω των μεταβολών αυτών, ο τράχηλος δεν μπορεί να διατηρήσει το έμβρυο στην ενδομητρική κοιλότητα όσο χρόνο χρειάζεται ώστε να αναπτυχθεί πλήρως. Έτσι, ο κίνδυνος για αποβολή ή πρόωρο τοκετό είναι μεγάλος.

Πώς προκαλείται η ανεπάρκεια τραχήλου;

Υπάρχουν διάφορες αιτίες που μπορεί να οδηγήσουν σε ανεπάρκεια τραχήλου κατά την κύηση. Σε αυτές ανήκουν:

• Ιστορικό χειρουργικής επέμβασης στον τράχηλο για αντιμετώπιση πιθανής δυσπλασίας π.χ κωνοειδής εκτομή τραχήλου ή loop τράχηλου. Οι επεμβάσεις αυτές μειώνουν το μήκος του τραχήλου, με αποτέλεσμα η εγκυμοσύνη να ξεκινάει με τράχηλο εξ ’αρχής μικρότερου μήκους. Το loop φαίνεται να επηρεάζει λιγότερο το μήκος του τραχήλου σε σχέση με την εκτομή που πραγματοποιείται με νυστέρι ή laser
• Λάθος χειρισμοί κατά την απόξεση στη φάση διαστολής του τραχήλου
• Επιπλοκές σε προηγούμενο κολπικό τοκετό όπως ρήξη τραχήλου ή παρατεταμένη δεύτερη φάση τοκετού
• Συγγενείς καταστάσεις όπως ο συγγενής βραχύς τράχηλος, η απουσία ελαστίνης και κολλαγόνου (σύνδρομο Enhes-Danlos) από τον τράχηλο και οι γενετικές ανωμαλίες των πόρων του Muller. Έχει φανεί επίσης ότι ενδομήτρια έκθεση σε διαιθυλοσιλβεστρόλη (DES) , μια συνθετική ορμόνη που δινόταν παλαιότερα για να αυξηθεί η πιθανότητα εγκυμοσύνης, οδηγεί σε ανεπάρκεια τραχήλου.

Ποιες γυναίκες κινδυνεύουν περισσότερο;

Θεωρητικά οποιαδήποτε γυναίκα μπορεί να παρουσιάσει ανεπάρκεια τραχήλου κατά την εγκυμοσύνη. Μεγαλύτερη ωστόσο πιθανότητα εμφανίζουν εκείνες που:

• Έχουν κάποιο προδιαθεσικό παράγοντα από αυτούς που αναφέραμε παραπάνω
• Έχουν ιστορικό ανεπάρκειας τραχήλου σε προηγούμενη κύηση. Η πιθανότητα για επανεμφάνιση και σε επόμενη εγκυμοσύνη είναι αυξημένη κατά 30%
• Έχουν ιστορικό αποβολής στο δεύτερο τρίμηνο ή πρόωρού τοκετού.
• Ανήκουν στη μαύρη φυλή. Ο λόγος είναι άγνωστος

Πως εκδηλώνεται η ανεπάρκεια τραχήλου;

Οι περισσότερες γυναίκες που παρουσιάζουν ανεπάρκεια τραχήλου είναι ασυμπτωματικές. Άλλες μπορεί να εμφανίσουν μη ειδικά συμπτώματα, όπως:

• Ήπιες κράμπες στην κοιλιά
• Αίσθημα βάρους στον κόλπο
• Πόνο στη μέση
• Αυξημένα κολπικά υγρά
• Κηλίδες αίματος (spotting)

Αυτό δεν σημαίνει ότι όσες γυναίκες παρουσιάσουν τα παραπάνω, έχουν και ανεπάρκεια τραχήλου. Αν όμως υπάρχει κάποιος παράγοντας κινδύνου για ανεπαρκή τράχηλο όπως ιστορικό σε προηγουμένη εγκυμοσύνη ή χειρουργείο στον τράχηλο, τότε η πιθανότητα είναι ακόμη μεγαλύτερη.

Ποιες οι επιπλοκές της ανεπάρκειας τραχήλου;

Η ανεπάρκεια τραχήλου αυξάνει την πιθανότητα για αποβολή κατά το δεύτερο τρίμηνο της εγκυμοσύνης και για πρόωρο τοκετό. Πιο σπάνια μπορεί να οδηγήσει σε: ρήξη της μήτρας ή του τραχήλου, εσωτερική αιμορραγία, χοριοαμνιονιτιδα. Είναι λοιπόν μια δυνητικά επικίνδυνη κατάσταση κατά την εγκυμοσύνη, που χρειάζεται έγκαιρη διάγνωση και σωστή αντιμετώπιση.

Πως γίνετε η διάγνωση;

Η διάγνωση της ανεπάρκειας τραχήλου μπορεί να γίνει μόνο κατά την εγκυμοσύνη.

Πριν την εγκυμοσύνη, εξετάσεις όπως το κολπικό υπερηχογράφημα, η μαγνητική τομογραφία γενετικών οργάνων μπορεί να μας δείξουν ανατομικές δυσμορφίες ή παθήσεις του τραχήλου που προδιαθέτουν για ανεπάρκεια τραχήλου σε μελλοντική εγκυμοσύνη. Ωστόσο δεν θέτουν τη διάγνωση. Επίσης ιστορικό χειρουργικής επέμβασης στον τράχηλο, αποβολής δευτέρου τριμήνου ή ανεπάρκεια τραχήλου σε προηγουμένη εγκυμοσύνη κατατάσσουν την γυναίκα σε κατηγορία υψηλού κινδύνου για ανάπτυξη ανεπάρκειας τραχήλου. Σε αυτές τις περιπτώσεις η παρακολούθηση είναι πιο εντατική και μπορεί τα θεραπευτικά μέτρα να εφαρμοστούν προληπτικά σε αρχικά στάδια της εγκυμοσύνης.

Κατά την εγκυμοσύνη, η εξέταση που μας επιτρέπει να αξιολογήσουμε την λειτουργικότητα του τραχήλου είναι το κολπικό υπερηχογράφημα. Μέσω του υπερήχου αξιολογούμε το μήκος του τράχηλου και εξετάζουμε αν προβάλουν διάμεσου αυτού εμβρυικές μεμβράνες, στοιχείο ενδεικτικό της ανεπάρκειας τράχηλου. Μήκος τραχήλου μικρότερο από 20 mm πριν την 24^η εβδομάδα κύησης το οποίο συνοδεύεται και από χωνοειδή διεύρυνση του έσω τραχηλικού στομίου (άνοιγμα σε σχήμα χοάνης) συνιστά τραχηλική ανεπάρκεια.

Πως αντιμετωπίζουμε την ανεπάρκεια τραχήλου;

Σε κάθε περίπτωση όπου υπάρχει διάγνωση ανεπάρκειας τραχήλου, ή αυξημένη πιθανότητα εμφάνισης του, είναι αναγκαία η στενή υπερηχογραφική παρακολούθηση της εγκύου. Αναλόγως των ευρημάτων, δύο είναι οι βασικές οδοί:

1. Χορήγηση προγεστερόνης.

   Σε περιπτώσεις όπου το μήκος τραχήλου δεν είναι μικρότερο από 25mm πριν την 24^η εβδομάδα, και η ανεπάρκεια δεν απειλεί άμεσα την κύηση, συστήνουμε την χορήγηση προγεστερόνης είτε από το στόμα είτε δια κολπικά σε μορφή δισκίου ή τζελ. Η προγεστερόνη διακόπτεται την 36 εβδομάδα κύησης. Η υπερηχογραφική παρακολούθηση συνεχίζει να είναι στενή.

2. Περίδεση τραχήλου.

   Σε περιπτώσεις που το μήκος του τραχήλου είναι εξαρχής μικρότερο από 25mm. Συνεχίζει να μειώνεται γρήγορα σε σχέση με το στάδιο της κύησης. Εχουμε προβολή των εμβρυικών υμένων από τον τραχήλου. Σε όλες αυτές τις περιπτώσεις κάνουμε περίδεση τραχήλου. Πρόκειται για μία ελάχιστα επεμβατική διαδικασία, στην οποία τοποθετούμε ένα ράμμα στον τράχηλο, ώστε να τον κλείσουμε σφιχτά και να αποτρέψουμε την διάνοιξη του. Η περίδεση γίνεται μεταξύ 13^ης και 16^ης εβδομάδας κύησης. Το ράμμα αφαιρείται την 36^η με 37^η εβδομάδα ώστε να λάβει χώρα ο τοκετός. Δεν σημαίνει ότι αμέσως μετά την αφαίρεση του ράμματος, θα συμβεί και ο τοκετός.

Η περίδεση τραχήλου μπορεί να γίνει και προληπτικά σε γυναίκες που είχαν ιστορικό ανεπάρκειας τραχήλου σε προηγουμένη κύηση, ιστορικό αποβολών πρώτου τριμήνου, ιστορικό προώρου τοκετού 2^ου η 3^ου τριμήνου ή κάποιον προδιαθεσικό παράγοντα για ανάπτυξη ανεπάρκειας τραχήλου.

Απόλυτη αντένδειξη για πραγματοποίηση περίδεσης είναι η χοριοαμνιονίτιδα, δηλαδή η φλεγμονή των εμβρυικών υμένων ή του αμνιακού υγρού. Για αυτό, καλλιέργεια κολπικού υγρού και θεραπεία οποιασδήποτε φλεγμονής  πριν την περίδεση, είναι επιβεβλημένη.

3. Τοποθέτηση πεσσού

Πρόκειται για ένα πλαστικό ή λαστιχένιο δαχτυλίδι που τοποθετείται στη κορυφή του κόλπου με σκοπό να υποστηρίξει  και να σταθεροποιήσει την μήτρα και τον τράχηλο. Κάποιες φορές, συστήνεται η τοποθέτηση του προκειμένου να ελαττωθεί η πίεση που δέχεται ο τράχηλος. Τα αποτελέσματα ωστόσο είναι αμφίβολα.

4. Προληπτικά μέτρα

Συμπληρωματικά της θεραπευτικής οδού που έχει ακολουθηθεί, κάθε έγκυος με ανεπάρκειά τραχήλου, πρέπει να ξεκουράζεται και να απέχει από κάθε έντονη σωματική άσκηση. Η σεξουαλική επαφή δεν επιτρέπεται. Το βάρος της εγκύου πρέπει να διατηρείται αυστηρά στα φυσιολογικά επίπεδα για το στάδιο της κύησης. Αύξηση του σωματικού βάρους μπορεί να επιδεινώσει την ανεπάρκεια.